| Madame/Monsieur : | _____________________________________________ |
| Courriel : | _____________________________________________ |
| Téléphone résidence : | _____________________________________________ |
| Téléphone travail : | _____________________________________________ |
| Objet : | Ventes de billets pour le menu dégustation de la Saint-Valentin 2012 à 59,50$/pers. (hors taxes, service et boissons) |
Par la présente, j'autorise le restaurant Le Champagne à débiter ma carte de crédit, d'un montant de
(59,50$ X nombre de personnes)_________$ pour une réservation de _______ personnes mardi le
14 février 2012 à ___h___ au Château St-Antoine / Restaurant Le Champagne.
Les billets sont non remboursables.
| Nom du détenteur de la carte : | _____________________________________________ |
| Nom de la carte : |  Visa American Express Master Card |
| No. de carte de crédit : | _____________________________________________ |
| Date d'expiration : | _____________________________________________ |
| Montant : | ________________$ |
Signature du détenteur de la carte |
_____________________________________________ |
Pouriez-vous compléter ce formulaire d'autorisation et nous le retourner par télécopieur au (450) 787-2559 le plus rapidement possible pour confirmer votre réservation.
Veuillez prendre note que votre réservation ne sera confirmée que lorsque nous vous contacterons par téléphone suite à la réception du document. Si vous n'avez pas de retour d'appel dans les jours suivants l'envoi du document, veuillez nous contacter au 450-787-2966.
Merci d'avoir choisi le Restaurant Le Champagne et soyez assuré que nous ferons tout en notre pouvoir pour vous faire passer une merveilleuse journée.
Mme N. Raymond