Madame
Monsieur |
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| Courriel : |
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| Téléphone résidence : |
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| Téléphone travail : |
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| Objet : |
Ventes de billets pour la Soirée des futurs Mariés 2010 à 52.50$/pers.
(hors taxes, service et boissons) |
Par la présente, j'autorise le restaurant Le Champagne à débiter ma carte de crédit, d'un montant de
(52,50$ X nombre de personnes)_________$ pour une réservation de _______ personnes samedi le
3 avril 2010 à ___h___ au Château St-Antoine / Restaurant Le Champagne.
Les billets sont non remboursables.
| Nom du détenteur de la carte : |
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| Nom de la carte : |
 Visa American Express Master Card |
| No. de carte de crédit : |
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| Date d'expiration : |
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| Montant : |
________________$ |
Signature du détenteur de la carte |
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Pouriez-vous compléter ce formulaire d'autorisation et nous le retourner par télécopieur au (450) 787-2559 le plus rapidement possible pour confirmer votre réservation.
Merci d'avoir choisi le Restaurant Le Champagne et soyez assuré que nous ferons tout en notre pouvoir pour vous faire passer une merveilleuse journée. Mme N. Raymond |
